舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分部区域的阵发性剧痛。疼痛性质与三叉神经痛很相似,亦分为原发性和续发性两大类。疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃腺、耳根部及下颔后部,有时以耳根部疼痛为主要表现。有关病因及发病机制尚未完全明确,可能为神经脱髓鞘变引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生“短路”的结果。也可见于颈静脉孔区、颅底、鼻咽部、扁桃体等的肿瘤,局部蛛网膜炎或动脉瘤,这些称为继发性舌咽神经痛。近年来显微血管外科的发展,发现有些患者舌咽神经受椎动脉或小脑后下动脉的压迫。临床表现常在35岁以后起病,男较女多见。突发疼痛,其性质同三叉神经痛相似,位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部等,呈间歇性发作,每次持续数秒至1~2分钟,可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠等诱发,在咽后壁、舌根、扁桃体窝处可有疼痛触发点。有的病例,可伴有咽喉痉挛、心律紊乱,低血压性昏厥等。 临床上,舌咽神经痛表现出来的症状基本可以分为以下几点: 1.好发年龄:35 ̄50岁。2.发病部位:扁桃体区、咽部、舌根部、颈部、耳道深部、下颌后区处。 3.疼痛性质:阵发性剧痛,如刀割样、刺戳样,痛性抽搐。 4.疼痛时间:早晨、上午频发,睡眠时可有发作,此点可与三叉神经痛鉴别。 5.有异物感、梗塞感:发病时咽部、喉部有异物感和梗塞感,而导致频频咳嗽。 6.疼痛激发因素:触诊可使疼痛发生,也称“扳机点”。常见于扁桃体区、外耳道、舌根处。每当吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽均可诱发疼痛。 7.有间歇期。 8.病员有脱水、消瘦。是由于惧怕疼痛,少进食所引起的。 9.严重者可有心律不齐、心跳停止、昏厥、抽搐、癫痫发作、喉痉挛、腮腺分泌过多等现象。疾病病因 病因不明,也无病理变化发现(除了罕见的病例有桥小脑角肿瘤或颈部肿瘤)。男性病例多于女性病例,通常在40岁以后发病。与三叉神经痛相似,间歇出现发作性的,短暂,剧烈,令人难以忍受的疼痛,疼痛可以自发,或为某些动作所激发(例如咀嚼,吞咽,讲话或打喷嚏)。疼痛持续数秒钟至数分钟,通常开始于扁桃体部位或舌的基底部,可向同侧的耳朵放射。疼痛严格地局限于单侧。在1%~2%的病例中,迷走神经活动的亢进可引起心脏窦性停搏伴晕厥,发作与发作之间可有较长的间歇期。 根据发病原因的不同,舌咽神经痛同样也可以分为原发性舌咽神经痛和继发性舌咽神经痛两种。 一、原发性舌咽神经痛 原发性舌咽神经痛的病因仍不清楚,可能是神经脱鞘所致。发病年龄多在四十岁以上,男性多於女性。其临床表现特点: 1.临床表现与疼痛部位:与原发性三叉神经痛不同,疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃腺、耳根部及下颔后部,有时以耳根部疼痛为主要表现。 2.发作情况和疼痛性质:同三叉神经痛、疼痛通常骤然发作、突然停止,每次发作持续时间多为数秒或数十秒,一般不超过两分钟。亦可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样剧烈疼痛。 3.诱发因素:常於吞咽、说话、咳嗽或打哈欠时诱发疼痛。 4.板机点:往往有板机点,部为多在咽后壁、扁桃体、舌根等处,少数可在外耳道。 5.其他症状:吞咽动作常会诱发疼痛发作,虽然发作间歇期无任何异常,但惧怕诱发疼痛而不敢进食,患者常有消瘦、脱水、喉部痉挛感、心律不整及低血压性昏厥等症状。 6.神经系统检查:正常。 临床上多见的舌咽神经痛多半是属于原发性舌咽神经痛,暂时止痛效果不佳. 二、继发性舌咽神经痛 某些小脑脑桥角肿瘤、蜘网膜炎、血管性疾病、鼻咽部肿瘤或茎突过长症等均可激惹舌咽神经而引起舌咽神经分部区域的疼痛,称为继发性舌咽神经痛。其临床表现为: 1.舌咽神经分部区域疼痛。疼痛发作持续时间长或持续性,诱发因素及板机点不明显,夜间为重。 舌咽神经痛损害症状。颚弓麻痹、软颚及咽部感觉减退或消失,舌后三分之一味觉与一般感觉障碍,咽反射减弱或消失,腮腺分泌机能异常。2.邻近脑神经痛。可出现颈静脉孔症候群及Horner徵候;亦可有小脑脑桥角症候群出现。 3.若鼻咽癌所致,可在鼻咽部发现肿块,颈部淋巴结肿大。 继发性舌咽神经痛多继发于颅内肿瘤异物等,临床上多采用开颅手术治疗。诊断检查 1.病史中询问疼痛的部位和性质,与饮食有无关系,疼痛是否向耳部放射。 2.嘱患者进食,观察诱发疼痛的情况。扳机点是否在扁桃体陷窝处,用可卡因溶液涂患侧咽部,了解疼痛是否缓解。 3.鼻咽部及后组脑神经系统检查有无阳性体征。 4.鉴别诊断应与三叉神经痛和小脑桥脑角肿瘤鉴别。疾病诊断 一、病史及症状 中年男性多见,常因吞咽、谈话、咳嗽而诱发的扁桃体、咽或耳道深部发作性剧痛,每次持续数秒钟,有些病人发作时可伴心动过缓、晕厥及抽搐等症状。 二、体检发现 除疼痛发作外,神经系统检查多无异常发现。舌根部、扁桃体窝部可有触发点。 三、鉴别 常与三叉神经痛、鼻咽部肿瘤侵及咽部、颅底结构引起的疼痛相鉴别。治疗方案1.药物治疗 (1)苯妥英钠0.1g,3/d,口服;(2)维生素B1、B12:等;(3)卡马西平0.2g,3/d,口服。药物治疗在发病初期常能取得比较满意的临床疗效,但是随着疼痛的加剧,药物常在数月或数年后逐渐失去效果。 2.神经阻滞 方法为经皮穿刺颈静脉孔射频治疗,适用于:①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者;②高龄或一般情况差,不能耐受微血管减压手术者;③合并多发性硬化的病例。此种治疗方法存在的主要问题为疼痛复发率高(23%-54%)及神经损伤导致的吞咽困难、饮水呛咳和声音嘶哑等。 3.显微血管减压手术 显微血管减压术是目前最安全、有效的外科治疗方法,其治愈率可达到99%。手术治疗适用于:①药物或经皮穿刺治疗失败者; ②患者一般状况较好,无严重器质性病变,能耐受手术者;③排除多发性硬化或桥小脑角肿瘤等病变者。多数患者手术后疼痛即可消失,99%的患者可治愈。 微血管减压术是1967年由Jannatta教授首次提出,以后Haines等对舌咽神经与微血管的关系进行了更深入的解剖学研究,发现存在桥脑旁微小血管压迫舌咽神经根病例中92.5%出现舌咽神经痛的症状。压迫神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”,常见的责任血管有:①小脑上动脉(55%),小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻,与舌咽神经入脑干处接触,主要压迫神经根的上方或上内方。②小脑前下动脉(30%),一般小脑前下动脉从下方压迫舌咽神经, 也可与小脑上动脉一起对舌咽神经形成夹持压迫。③基底动脉,随年龄增长及血流动力学的影响,基底动脉可向两侧弯曲而压迫舌咽神经根,一般多弯向较细小的椎动脉一侧。④其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是一支也可以是多支,既可以是动脉也可以是静脉。 微血管减压术的方法是:病人仰卧侧头位,健侧在上,抬高上身约20°。取耳后横切口或纵切口约4cm,采用乙状窦后入路,骨窗约1.5 cm ×1.5cm,“⊥”形切开硬脑膜释放部分脑脊液使小脑下陷后进入桥脑小脑角。在内镜下手术。剪开桥池蛛网膜,探查脑神经Ⅶ、Ⅷ、IX、X。充分松解舌咽神经和迷走神经根周围蛛网膜,探清舌咽神经和迷走神经根内侧的责任血管,自桥脑入根区至颈静脉孔剪断舌咽神经,游离迷走神经和责任血管,进行减压。灌注适量温生理盐水补充脑脊液,缝合硬脑膜及头皮各层,完成手术。 微血管减压术是唯一针对舌咽神经痛的病因进行治疗的方法,并且能够保留舌咽神经的解剖完整,因此舌咽神经的正常神经功能可以保留。部分患者还能消除血管压迫脑干所致的高血压状态,达到根治高血压的目的。由于微血管减压术具有止痛效果明显、非破坏性、副损伤少、极低的复发率等优点,因此是目前国际公认的治疗舌咽神经痛的最安全、最有效的方法。 目前,微血管减压术是国内外绝大多数专家与学者十分推崇并且广泛应用的治疗舌咽神经痛的方法,因为它是唯一针对“病因“治疗舌咽神经痛的方法。相比其它疗法,它最大的好处就是在长期有效的解决疼痛的基础上,能够保留患者的正常感觉,改变以往治疗后出现的舌咽神经支配区的麻木不适感,提高患者生活质量,使广大患者愿意接受治疗。
张宏 付伟明 石键 陈鹏Trans-longitudinal Fissure Approach for Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms目的 回顾分析应用纵裂入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤的临床效果及显微外科治疗技巧。方法 2000年3月~2009年10月,采用纵裂入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤患者15例,其中大脑前动脉A2段动脉瘤14例,大脑前动脉A3段动脉瘤1例。结果 手术夹闭动脉瘤14个,切除动脉瘤1个,术后恢复满意13例,遗留一侧下肢轻瘫1例。1例因术后颅内感染死亡;术后15例均复查CTA,显示动脉瘤消失。结论 采用纵裂入路手术治疗大脑前动脉远段动脉瘤,临床效果较满意。关键词 大脑前动脉 动脉瘤大脑前动脉远段性动脉瘤是一种比较少见的颅内动脉瘤,因其解剖位置特殊 治疗方式不同于其它颅底动脉瘤。神经外科自2000年3月~2009年10月采用纵裂入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤20例,临床效果较满意。对象与方法临床资料 2000年6月~2009年12月,其中男10例,女5例;年龄39~64岁,平均46.7岁。有高血压病史8例。均以突发头痛、头昏入院,伴恶心、呕吐8例,肢体抽搐1例,脑膜刺激征15例。术前头颅CT检查显示均为自发性蛛网膜下腔出血,合并额叶颅内血肿5例,其中3例破入脑室。Hunt-Hess分级Ⅰ级10例,Ⅱ级4例,Ⅲ级1例。影像学检查均行DSA或CTA检查,确诊为大脑前动脉A2段动脉瘤14例,大脑前动脉A3段动脉瘤1例。(图1)。本组小动脉瘤(≤10 mm10例,大动脉瘤(>10 mm)4例;动脉瘤平均大小为3.5 mm。动脉瘤破裂后3 d内(早期)手术1例,4~14 d手术8例,14 d后(延期)手术5例。均开颅行动脉瘤夹闭术。结果 本组共夹闭动脉瘤15个,切除动脉瘤1个。术中均未见动脉瘤破裂。本组无死亡。术后1例宽颈梭形动脉瘤病人出现一侧下肢轻瘫,另13例恢复良好;1例合并A4段远端动脉瘤病人予以电凝后切除,术后亦无功能障碍。本组均未输血,平均住院12 d。出院时格拉斯哥预后(GOS)评分4~5分12例,3分2例。随访6~12个月,平均8个月;无脑积水、再出血发生,无死亡。讨论大脑前动脉A2段动脉瘤临床上比较罕见,仅占颅内动脉瘤的0.2%~1%(本组占1.2%);多为小的囊性宽颈动脉瘤,常合并颅内血肿或脑室积血、脑积水等,早期手术病死率高达8%~10%[1]。随着显微手术技术的提高,动脉瘤成功夹闭已非难事,但仍存在一些问题值得探讨。①术前准备:我们认为,术前应充分结合3D-CTA与3D-DSA的空间旋转、多角度观察及三维重建优势,辨清瘤颈、载瘤动脉与周边血管之间的关系,了解动脉瘤距视交叉的距离[2]。②手术入路:文献报告大脑前动脉远端动脉瘤多采用纵裂入路手术,因其进入动脉瘤的距离最短。但对于A2近端动脉瘤来说,我们认为采用经翼点入路,充分解剖脑池,释放脑脊液,切除部分直回,沿A1追踪至A2,能同时夹闭A2动脉瘤或合并的前循环动脉瘤,可避免纵裂入路空间狭小的缺点,并有利于对穿支动脉的保留。对于手术侧的选择,可根据术者习惯及动脉瘤顶的朝向,合理选择[3]。本组选择前纵裂入路10例(左侧2例,右侧8例),翼点入路2例(同时夹闭1例合并的左大脑中动脉瘤),术中动脉瘤均无破裂,无死亡,疗效满意。③手术技巧:采用纵裂入路时,对于回流至上矢状窦的小支桥静脉,如果阻断手术视野,可在皮质侧电凝后剪断;当其粗大时则需谨慎,可顺其皮质方向进行解剖分离,以增加暴露空间,同时减少静脉性梗死或再出血[4]。大脑前动脉纤细,应选用长度合适的动脉瘤夹,不宜过长,我们常选择Mini夹、小直或小弯夹,以减少瘤夹过长引起的载瘤血管误夹。另外,因脑复位时可推移动脉瘤夹,引起动脉扭曲、缺血,故术中可在瘤夹周围适当填塞少量明胶海绵支撑,以尽可能减少瘤夹的旋转。对瘤颈显露不佳,怀疑夹闭不全或误夹周边动脉细小分支动脉时可辅以内镜观察。④术后处理:缺血性损害是大脑前动脉动脉瘤术后最常见的并发症,文献报告其致死率约5%~50%[5]。本组术中开颅时常规应用甘露醇脱水,术中减少对脑组织的牵引及血管的刺激;动脉瘤夹闭后尽可能清除脑池内积血,反复温生理盐水冲洗后用罂粟碱灌洗脑池;术后常规应用钙拮抗剂及3H治疗。本组1例术中见动脉瘤颈宽而行载瘤动脉部分夹闭,术后出现一侧下肢轻瘫;其余病人均顺利夹闭瘤颈,术后恢复好。参考文献[1]LEHECKA M,DASHTI R,HERNESNIEMI J,et al.Microneurosurgical management of aneurysms at the A2 segment of anterior cerebral artery(proximal pericallosal artery) and its frontobasal branches[J].Surg Neurol,2008,70(3):232-246.[2]UCHINO A,NOMIYAMA K,TAKASE Y,et al.Anterior cerebral artery variations detected by MR angiography[J]. Neuroradiology,2006,48(9):647-652.[3]洪涛,汪阳.单侧入路夹闭双侧多发性颅内动脉瘤[J].中华神经外科杂志,2007,23(11):816-818.[4]PARK J,HAMM I S.Anterior interhemispheric approach for distal anterior cerebral artery aneurysm surgery:pre-operative analysis of the venous anatomy can help to avoid venous infarction[J].Acta Neurochir(Wien),2004,146(9): 973-977.[5]王硕,赵继宗,王嵘,等.纵裂微骨孔入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤[J].中国医学科学院学报,2004,26(4):396-398.
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 小儿13月多,头顶除了正常的前囟门、后囟门,中间还有一处骨头未闭合处,大约小青豆大小,平时可见轻微的起伏,哭闹时隆起厉害,现在发育正常,但偏瘦,闲不下来,总要摸东摸西,而且呆家里时间不能太久,要出去玩。 6个月左右时在浙江省儿童医院以及上海一家医院看过,都说不能确定是什么原因,初步怀疑是头顶骨缝没闭合,而且说小孩一般在4个月左右时都会闭合了,当时让我们核磁共振检查,但我们怕有影响没做。现在13个月时老家盐城的医生说可能是胎儿时就存在的发育不全,还可能需要动手术。但我们怀疑是3个月左右时被我妈妈用书给宝宝枕的缘故,当时后脑勺扁的几乎像刀切的一样,而且在满月时剃头也没有发现有异常。 现在又经过杭州和上海的医生诊断,有说是颅骨骨膜窦,有说是颅骨膜血窦,不知颅骨骨膜窦和颅骨膜血窦是不是一回事?另外小孩的症状有一点与颅骨骨膜窦不一致,就是网上的文章都说颅骨骨膜窦不搏动,我们小孩的有搏动,不知这点是不是判断颅骨骨膜窦的依据?另外如果不手术,有没有可能自己骨头闭合?如果动手术,到底要不要开颅?因为有的医生说要开,把病根切除,有的说不要开。患者:这些是核磁共振中能看出鼓起的图片浙江大学医学院附属第二医院神经外科张宏:1.比较多见,可由于先天性血管发育异常,颅骨的慢性疾病,静脉瘤病或遗传缺陷所致的导静脉异常增多等的基础上,再因咳嗽、呕吐等动作使静脉破裂等原因形成。有些病例同时伴有其他部位的血管异常如海绵状血管瘤或颅内静脉畸形,个别还伴有先天性颅骨发育异常。2.一般在头皮上可见一可压缩的软性肿物,无搏动,局部头皮可呈微红色或青蓝色,任何能增加颅内压的因素均能使肿物增大,当直立和坐位时,肿物消失,此时,压迫双侧颈静脉肿物又复出现。当处于仰卧、俯卧或低头时,肿物明显增大,在病变处可触及颅骨的孔隙或破坏。3.多以手术治疗为主,手术前可适当抬高头位,使肿物既能呈现轮廓,又不致血液过度充盈为宜,以防手术出血过多。
面肌痉挛亦称面肌抽搐或偏侧面肌痉挛症,是一侧面神经受激惹而产生的功能紊乱症候群。多是一侧,双侧罹患者很少,约占4%。患者多是40岁以上成人,男女性别之比为2∶3,发病率约占人群之64/100000。开始为一侧眼睑跳动,逐渐由上向下可扩展到半侧面肌,严重才可累及颈及肩部肌群。这种不自主痉挛,自己不能控制,情绪紧张、过度疲劳可诱发或使病情加重。病久后肌力逐渐减弱,到晚期可发展到半侧面瘫而告终。应常规进行脑电图、肌电图检查,必要时还应进行乳突、颅骨X线摄片,头颅CT及MRI检查,以排除乳突及颅骨疾患。颅内显微血管减压术 Jannetta于1966年倡用,是目前国际上神经外科常用的方法。 手术后并发症n1.手术后颅内出血﹑脑水肿,严重时导致死亡。2.小脑上动脉﹑小脑前下动脉﹑小脑后下动脉或基底动脉损伤,导致脑干梗死。3.后组颅神经损伤引起的声嘶﹑饮水咳呛和吞咽困难4. 面瘫﹑听力下降。5. n脑脊液漏,感染。 n
遗忘综合征amnestic syndrome又名柯萨可夫综合征或遗忘—虚构综合征。【临床表现】 临床特点是记忆能力障碍,时间定向力障碍,虚构症和顺行性或逆行性遗忘症。患者开始时是对其发病后的事件,或刚做过的事情不能回忆。遗忘综合征常可和记忆错误结合在一起,患者常以错构症或虚构症的方式去填补既往经历中记忆脱失的空白部分。【鉴别诊断】(一)嗜酒所致的精神障碍(mental disorders caused by alcohol) 患者长期饮酒后可出现严重的记忆缺失,尤其是近记忆缺失,患者对新发生的任何事情都记不住,常有定向力障碍,尤其是时间定向力,患者为了填补记忆中空白点而出现错构和虚构。除此之外尚有行为及情感方面的改变,患者常呆在一处。情感表现为欣快等。根据其饮酒史可以诊断此病。(二)脑外伤后遗忘综合征(post-traumtic brain dysmnesic syndrome) 指脑外伤急性期过去后仍然长期存在的记忆减退为突出临床表现的器质性障碍。近记忆力和远记忆力都有缺损,近记忆力减退尤为明显,但意识清楚,其他认知活动没有障碍,常通过虚构情节来填补记忆空白。(三)蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage) 可迅速出现一种类似柯萨可夫精神病的表现,患者有定向障碍,这类遗忘综合征常于数日或数周后的无症状间歇期后发生,历时短暂,多于数周后很快恢复。根据其突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,腰穿脑脊液均匀血性可确诊。(四)间脑肿瘤(diencephalon tumor) 可出现显著的遗忘症,对于新近发生的事情或新学到的东西不能记忆或者是前后颠倒,但对较远发生的事情或以前学过的东西记忆较好,认知功能的其他方面保持较好,但虚构症状表现较明显。常有嗜睡、意识障碍、人格障碍等症状。CT、颅骨X线摄片、颅脑超声波常有阳性结果。(五)阿尔采木氏病(Alzheimeer’s disease) 患者可表现为嫉妒妄想及记忆障碍,初时仅有近记忆障碍,定向力不佳,在此基础上出现计算力减退,判断力低下,以后出现言语障碍和失语、失用、失认等,由此而出现焦躁不安,有些患者外出乱跑,忘记归途,深夜流落街上头屋角,重复做些单调、刻板、毫无意义的动作。在记忆障碍的基础上又可出现虚构和错构,同时伴有个性改变等。根据其发病年龄、病史、CT、病理学检查可确诊。(六)脑动脉硬化性精神障碍(mental disorders caused by cereboar teriosclerotic) 患者可表现情感障碍、意识障碍、人格障碍及记忆障碍等。早期以近记忆障碍为主,以后视觉性、听觉性记忆也有明显减退,晚期远记忆减退较明显,并可产生遗忘症、虚构等。此类患者常有些神经系统症状和体征。脑血流图较有价值。
张宏 付伟明 石键 陈鹏【摘要】 [目的] 探讨经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤的疗效. [方法]经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤5例,其中间变星形细胞瘤为1例,室管膜瘤为1例,颅咽管瘤为2例,淋巴瘤1例;[结果]2例在镜下全切除,2例次全切除,1例部分切除,无死亡病例;无严重并发症,表现为头痛、发热及多饮多尿等,1例出现脑积水行脑室-腹腔分流术. [结论]经胼胝体-穹隆间入路是手术切除第三脑室肿瘤的最佳入路之一,切除率高,第三脑室周围组织保护好,术后并发症少.【关键词】经纵裂胼胝体; 脑室肿瘤;胼胝体;外科手术三脑室因其位置较深,视野狭窄,周围有许多重要的结构,手术难度大,术后容易出现并发症,直接手术死亡率高。对于三脑室肿瘤手术指征、术式和时机的选择,一直是神经外科临床研究的热点。近年来,随着显微外科技术的不断发展,手术治疗方式日渐成熟,显著降低了手术的致残率和死亡率。我院自2007年6月至2010年6月间经胼胝体-穹隆间入路手术切除第三脑室肿瘤共5例,取得了满意的疗效,报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组5例第三脑室肿瘤病例中男性为3例,女性为2例;年龄为17~73岁,平均为25岁.临床表现:3例以头痛、呕吐等高颅压表现为首发症状,伴脑积水,以视物不清、多饮、多尿为首发症状者为2例.术前均行头颅MRI和CT检查。(图1) 1.2 手术方法 患者取仰卧位,取右额发际内马蹄形切口,内侧略过矢状线,后界到冠状缝后1.0~2.0cm,外侧距中线约7cm,皮瓣向前翻,冠状缝与矢状缝交界处及冠状缝前约6cm处各钻孔1枚,铣刀开方型骨瓣,工字或弧形剪开硬膜并用细线悬吊,严格沿中线分离,找到胼周动脉中间的白色胼胝体,沿中线向外耳道假象连线分离并切开胼胝体,钝性分离透明膈,暴露穹隆,在左右穹隆间切开约1cm进入第三脑室.充分暴露肿瘤,囊性病变先穿刺放液,实性肿瘤先瘤内分块切除减压,再沿周边分离,分块切除.如止血彻底,不必行侧脑室持续引流。 1.3 结果 肿瘤全切除者为2例,次全切除者为2例,部分切除1例,(图2。)无死亡病例.病理诊断为间变星形细胞瘤为1例,室管膜瘤为1例,颅咽管瘤为2例,淋巴瘤1例。术后2例出现多饮多尿,1例有一过性低钠血症并诱发癫痫持续状态,经补充钠盐后1周内恢复,1例出现中枢性高热,治疗后好转;并发脑积水1例,行脑室腹腔分流术;术后2例给予放射治疗. 讨论三脑室肿瘤手术入路的选择对提高肿瘤的全切率极有帮助,在微侵袭、无创伤的前提下,尽可能全切除或次全切除肿瘤。由于三脑室是一个比较特殊的手术区域,其周围解剖结构和生理功能复杂,这就要求我们神经外科医生必须有熟练的显微解剖知识和坚实的理论基础。Apuzzo等[1]首先提出经胼胝体-穹隆间入路切除肿瘤;马振宇等 [2]通过正常组织解剖间隙切除肿瘤,肿瘤次全切除率达到90%.我们应用经胼胝体-穹隆间入路切除了5例第三脑室肿瘤,疗效满意.我们认为本术式有以下优点:(1)不需要切开皮层,到达三脑室最近,经纵裂分开大脑半球、切开胼胝体、钝性分开透明隔间隙等操作几乎在无出血状态下进行,使手术视野清晰。(2)直视下操作可以向两侧、前后扩展,左右视角可达10°~15°,几乎不受任何限制,不需牵拉。(3)不需要切开一侧穹窿柱和丘脑前部,对丘脑、丘纹静脉、大脑大静脉无损伤,减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生。(4)通过调整病人头位和显微镜的角度,可以暴露三脑室前、中、后的较大肿瘤,并做到全切除或次全切除 。(5)胼胝体切开可减少术后癫痫病发作。对三脑室肿瘤的患者进行术前评估十分重要,应注意以下几点关键的问题:(1)病程长短。(2)肿瘤与脑室壁接触点的位置。(3)肿瘤与视神经、视交叉、脑室壁以及基底血管的关系。(4)是否有脑积水的存在。(5)激素水平测定,了解下丘脑―垂体轴的功能。(6)CT、MR、DSA等影像学资料。 为了将术后并发症降至最低,手术时应注意以下要点:1)经胼胝体入路时切开胼胝体的长度应不超过2cm。术后不致出现大脑半球之间的联络障碍[3]。(2)分开透明隔间隙并切开穹窿间1cm,即可进入三脑室,充分显示三脑室肿瘤,小心行囊内分块切除、最后切除囊壁。(3)进行肿瘤切除时,切记操作轻柔,防止损伤邻近的重要结构,特别注意防止对第三脑室壁的牵拉和损伤,不可强求全切,并妥善止血,当肿瘤与下丘脑之间有紧密的不规则带状粘连,此时不应强行分离和切除,以免损伤下丘脑。(4)用双极电凝止血要及时冲水降温。(5)必要时术后作持续脑室引流。经纵裂胼胝体入路三脑室手术过程中可能产生一些并发症:(1)损伤上矢状窦、窦旁静脉或胼周动脉及其分支。(2)术中使用牵开器对对侧扣带回的压迫可引起失语甚至缄默症。(3)一侧穹窿柱切开一般不影响记忆,但双侧受损可导致持久性记忆丧失。(4)三脑室壁的损伤可引起下丘脑损伤综合症,出现体温调节、糖代谢、水电解质紊乱,血压下降,消化道出血,意识和呼吸障碍等。本组手术并发症少,效果满意。